Mémo d’assurance de la qualité
Numéro de mémo
Division du journal	Séquentiel
ÉTAPE A	Projet	Numéro de dossier Ministère
Entrepreneur	Sous-traitant / Fournisseur	Numéro du contrat de l’entrepreneur
Surveillant	Ministère Direction	Laboratoire	Ministère
Firme	Entrepreneur
Objet
Localisation
Référence	CCDG, devis :	Plan	Norme
description	Pièce jointe pages
RECOMMANDATIONS / COMMENTAIRES
Date de transmission au surveillant (AAAA-MM-JJ)	Heure (HH:MM)	Signature du représentant du contrôle de la qualité
Date de réception (AAAA-MM-JJ)	Heure (HH:MM)	Signature du surveillant ou de son représentant
MESURES PRISES PAR LE SURVEILLANT	Avis verbal	Avis écrit à l’entrepreneur, numéro	Aucun avis
ÉTAPE B	Résumé des ACTIONS RÉALISÉES par l’entrepreneur	Pièce jointe pages
Date de remise au représentant du contrôle de la qualité (AAAA-MM-JJ)	Heure (HH:MM)	Signature du surveillant ou de son représentant
ÉVALUATION DES ACTIONS RÉALISÉES	Conforme Non conforme	Voir mémo numéro
Résultats d’évaluations
Date de remise au surveillant (AAAA-MM-JJ)	Signature du représentant du contrôle de la qualité
Ministère des Transports et de le Mobilité durable
V-0112 (2019-02)